Entrevista sobre Humanização Médica

Entrevista concedida por ocasião do Webinar sobre Humanidades Médicas para Mariana Dias, graduanda em Jornalismo pela Faculdade de Comunicação de Juiz de Fora, Bolsista do Programa de Educação Tutorial - PET-FACOM

1) Você citou essa busca atual pela medicina alternativa. Você acredita que isso se deve a esse lado técnico altamente desenvolvido e que acaba por esquecer o lado humano? Você acredita que a medicina, de forma geral, tem respondido a essa demanda pelo lado humano?  

Quando eu terminei a faculdade de medicina, mergulhei em um grande hospital geral conhecendo o grosso do que a tecnologia tem para ofertar aos seres humanos. Percebi que esse grosso não é muita coisa em relação ao que o ser humano é por inteiro. Esse modelo que é vigente nos hospitais, e que nos forma em grande medida, não cabe mais no bolso dos países. Os governantes percebem cada vez mais, e isso já faz um tempo, que não se pode sustentar uma saúde que se pauta em tecnologias duras, densas, como essas de pedir ressonância para qualquer dor no ombro. Daí vem as medicinas alternativas e trazem práticas voltadas ao cotidiano, em ambulatório, com intervenções em estilo de vida e ambiente, trazendo também novas formas de enxergar o ser humano que, entre outras tantas caraterísticas, o vê como parte de uma grande ecologia. A maioria delas traz isso. Assim, elas nos revelam um lado que esquecemos: fazemos parte de uma grande teia, e tudo que acontece nessa teia nos afeta. Devemos cuidar de nós, cuidando do todo, e vice-versa. O modelo hospitalar não alcança esse tipo de prática. 

2) Quais iniciativas você acha necessárias para que o aluno, em um currículo tradicional, se aproxime mais da comunidade, da ideia de ver o paciente além somente da doença, mas também do seu contexto humano, histórico?  

O aluno tem que entrar na comunidade. Fazer dela o seu campo de prática privilegiado. Conhecer as dores que se gestam no meio das gentes. Quando entrei na faculdade, o que mais encantava os meus colegas era a dissecação dos corpos mortos. A prática dentro da comunidade era o mais entediante. Entramos jovens na faculdade. Não conhecemos nada da vida. Precisamos conhecer o que é a vida para saber o que ela é adoecida e como ela deveria ser melhor. Isso requer conhecer outros tipos de discursos que não o do biológico. Precisamos ouvir as falas dos lamentos, dos folclores, da fé que luta e resiste para viver apesar de tudo. As falas de resistência das pessoas, dos movimentos de saúde produzidos por elas. Um dia eu vi uma palestra de um senhor em um congresso falando sobre pautar a medicina sobre o paradigma da física quântica. Ao final, eu me levantei e sugeri que havia físicas tão belas quanto, e mais próximas de nós, como as dos ventos que levam e trazem os pescadores, dos ares que embalam as cantigas de roda, do som dos terreiros e das danças do povo. Eu queria dizer com isso que muitas vezes nos revestimos de conhecimentos tão abstratos que mais nos afastam dos pacientes do que nos aproximam dele. Vi uma estimativa catastrófica, recentemente, que dizia ser a compreensão da receita médica em torno de 30% na grande maioria dos pacientes. Isso significa que 70% do que temos na nossa cabeça não chega a ser praticado no dia-a-dia das pessoas. Como elas se curam, então? Ora, por sabedorias que brotam das conversas de comadre. E a maioria dos médicos tem aversão a essas autonomias, pois corrompem a ciência que eles aprenderam. Xingam-nas de superstição. Mas, elas estão lá, insistentes.

3) Em relação a sua vivência pessoal com a comunidade, como é conhecer os pacientes além da doença? Quais impactos isso gera para você enquanto pessoa e para o tratamento dos pacientes?

Vou lhe dizer uma doença: linfedema crônico de membros inferiores. Essa doença causa vulnerabilidade para se ter erisipelas de repetição. Quando estou no pronto-atendimento, a única coisa que me importa é saber se o antibiótico está atuando sobre o tecido infectado, diminuindo a vermelhidão e a dor. Na comunidade, conheci uma senhora com esse mal. Ela era mãe de três meninos, três pedras preciosas suas. Convidou-nos para entrar, tomar uma xícara de café com bolo. Conhecemos a casa, enxergamos os riscos que nela haviam que poderia lhe gerar quedas. Vimos que passa a maior parte do dia sozinha, mas que gosta de ir a igreja que fica a poucos quarteirões de casa. Conhecemos o carro que a leva, e o filho que a ajuda mais. E logo de saída ela nos mostrou os artesanatos que faz para complementar a renda. A visita, em termos médicos, era basicamente para renovar receitas, mas conhecer a mulher para além do linfedema foi nosso maior prêmio. Um médico centrado no paradigma da eficácia diria: se a erisipela é curada é o que importa, o resto é perfumaria. Mas, se essa pessoa não tem vínculo com um médico que regule o que deve ser rotina na sua vida e que esteja atento para o que sai do seu normal, ela adoece mais e tem menos resolubilidade no sistema de saúde. Sem contar que esse tipo de experiência é da ordem das relações autênticas entre os seres humanos. Um filósofo judeu alemão chamado Teodor Adorno, escreveu um texto sobre educação dizendo que o primeiro imperativo era fazer de tudo para que Auschwitz não se repetisse. Como aquela experiência dos campos de concentração podem se repetir? Caso nós venhamos a tratar as pessoas como números, ou melhor, continuemos a tratar. Essa é uma denúncia antiga, mas não devemos parar de denunciar. 

4) Quais são os desafios enfrentados pela medicina realizada de forma humanizada hoje?  

O diálogo com as ciências humanas. No último século nos convencemos de que a medicina é uma ciência que deve buscar a evidência, a certeza a todo custo. No convencemos facilmente disso quando olhamos o manejo das condições que põe nossa vida em risco iminente de morte. Mas, 80% das afecções humanas não fazem isso. Hoje em dia estamos vemos o alvorecer de uma sociedade que envelhece e tem que aprender a lidar com a decadência do corpo. Remédios de toda sorte seguram o que viria a ser um evento abrupto que conduziria à morte fulminante. Os médicos também estão tendo que lidar com outro tipo de medicina, que é a da prevenção. Essa medicina faz com que orientemos as pessoas saudáveis como se elas tivessem a possibilidade de adoecer. Muitas vezes já as vemos como doentes, apenas por terem a potência em si. Os conhecimentos, então, sobre a arte de dialogar, mas também e principalmente de ouvir, de deixar falar, de estimular viver e de buscar a felicidade apesar das doenças voltam a ser imprescindíveis para os médicos. Qual o valor terapêutico de uma boa amizade? Isso era um tema que um certo Epicuro falava à Grécia dos filósofos e que foi enterrado com o tempo. Pois esse filósofo achava que a filosofia era a medicina da alma. Pois bem, devemos voltar a estudar as coisas que importam para a alma. 

5) Em relação à lei de 2013 conhecida como "Ato médico". Ela modifica em algum aspecto a prática da medicina da família? Em alguns momentos parece fechar o papel do médico como exclusivamente técnico, como ela foi recebida pelos profissionais voltados para a comunidade?

A lei fala de atos técnicos estrito senso, mas o que venho falando aqui é universal. Todo profissional da saúde está sujeito à prestar culto ao ato do cuidado. O cuidado é para além de qualquer profissão. Somos os escolhidos pela sociedade para fazer isso de forma mais sistemática e com maior preparação. É esse cuidado que nos une como a grande classe dos profissionais da saúde. Mas, todos - é nossa condição humana - devemos cuidar uns dos outros. O simples fato de me esforçar por entender o que você quer dizer é uma espécie de cuidado. Como é algo que se espalha por sobre fronteiras, acaba unindo olhares. 

6) O que você acredita que o modelo da medicina da família pode acrescentar ao ser adaptado a outras especialidades médicas? 

Fico pensando no ortopedista que se especializou em ombro. Não podemos cobrar que ele saiba manejar uma hipertensão. E geralmente a pessoa que chega à ele é porque foi encaminhada pelo problema específico, cuja abordagem local pode ser a solução mais eficaz, por exemplo, uma neuropatia do nervo ulnar que precisa de descompressão cirúrgica. O que esse médico precisa saber é que aquele paciente precisa de um médico de referência, que saiba o que acontece com ele, a fim de entender onde aquela intervenção vai mexer no resto daquela vida, como vai influenciar não só no trabalho, mas no seu papel dentro da família. Os próprios planos de saúde vem acordando para essa necessidade e incentivando a busca por médicos de família como porta de entrada dos seus serviços.

Repetição solene

A mitologia um dia foi a religião de alguém. Uma das características mais marcantes dela é a existência de semi-deuses, que são homens filhos de deuses, exercendo uma missão cósmica na Terra. As grandes atitudes destes homens não apenas é venerada por muitos como teatralizada em culto pela vida inteira de um sujeito, numa repetição solene. 

As mitologias geralmente guardam uma verdade essencial que, mesmo despida de toda a retórica dos contadores de história, resta fatos fenomenais que reproduzimos no nosso cotidiano laico. 

Vou lhes contar um mito meu da medicina. 

Era uma vez um senhor médico que tinha a missão de cuidar das pessoas em três andares de um prédio abarrotado de doentes. Para que tivesse energia de concluir sua missão, ele se preparava o dia inteiro a fim de estar disposto pela madrugada a dentro. Seus olhos, quando se fechavam, mantinham o cérebro em uma suspensão leve. O mínimo barulho da porta tornava seu corpo ativo novamente. Sua mente farejava vidas à salvar pelos corredores. O encanto de uma medicina que tinha o poder de resolver as coisas rápido à beira de um leito faiscava no peito.

Reza a lenda que um dia, em seu horário de repouso, pegaram-no estudando um grosso livro, escondido detrás da bancada de prescrição. Estava longe do quarto de dormir, porque colegas conversavam por lá. Não os queria atrapalhar. Quando mais moço, ainda estudante de medicina, um professor havia discutido sobre a gravidade de um paciente e arrematado que naquele alguém deveria ficar colado. Ele assumiu a ordem na literalidade. Não foi para casa por três dias. Dormira no hospital por esse tempo, checando sinais vitais e alertando para mudanças de conduta no tempo de ouro. 

Decidi acompanhar esse mito quando eu era interno. E uma das cenas que mais me comoveu, referendando o que ouvira falar, foi quando ele decidiu ficar ao lado de uma paciente noite a dentro, olhando o gotejamento de seu analgésico, pois percebera que a sua presença médica ali potencializava o efeito do medicamento, a deixando em paz. 

***

Ontem, tive uma destas pacientes em minha frente. Já passava do horário estipulado da divisão da madrugada. Todavia, pus-me em guarda em frente de seu monitor. Queria ter certeza que os sinais haviam se estabilizado antes de tirar uma hora e meia de sono. 

Toda vida que repito esse feito, não me vem outro mito na cabeça. Lembro dele no mesmo instante. E mesmo antes. A lembrança me diz o que deve ser feito. Claro, que como todo bom seguidor de mestres, tenho meus muitos momentos de traição à esse rito. Quando o sigo - repetição solene - uma redenção parece aquecer o peito. O corpo, no outro dia, despenca à cama esgotado, como se tivesse sido meu calvário. Uma mensagem do celular toca. O colega diz que ela está bem. Então, permito o sono da noite, de dia. 

Você deixa uma parte de si no plantão

Toda vez que chego de um plantão sinto a necessidade de comentar cada passo que foi marcante com a esposa. As horas despendidas de madrugada consultando pessoas ou cuidando à beira do leito das mais graves não retornam para o seu corpo, ficam lá. Este texto quer falar sobre essa nossa gradativa desintegração. 

Desde que me especializei em medicina de família, a inteligência não se dedicou aos postos de saúde ou a qualquer comunidade, mas às emergências vigilantes. Já fiquei tendo de atender, sozinho, às demandas que chegavam ao grande hospital geral, às que vinham trazidas pelas enfermeiras que se debruçavam sobre os pacientes (mal) instalados nos corredores, e às que desciam do primeiro andar onde ficavam alguns idosos e pacientes de longo período de internação. Ainda a esta época, dormia bem. Admirava-me da capacidade de deitar uma hora e me sentir restabelecido para o novo dia. 

Já se vão quatro anos desafiando a capacidade de reparação da mente. Eis que por agora ela cambaleia. No último ano tive alguns pesadelos. Menos do que deveria. O material de horror do que faço teria a capacidade de fabricar bem mais. Quase nunca sonho, e os poucos, me vem desperdiçados assim. Mas, talvez não seja desperdício. É o corpo querendo eliminar os tóxicos. 

Como disse, fico alguns dias digerindo o que vivi. As cenas mais marcantes querem ser faladas ou escritas. São rituais de exorcismo que me dou o direito de fazer em mim. 

De todos esses sonos rasos, o fato em comum é que eles não voltam. Não adianta espojar-se na cama, afundar-se, submergir no tártaro que for. Dividir a madrugada com as doenças arrancam uma parte de ti. Fumam uma parte da tua vida. 

Essa parte serviria para alguém? Fazemos, então, transplantes de fluido vital a cada vez? E quando morrem, sublimam o que deixamos ou levam ao caixão consigo? 

Humanidades médicas

Transmiti ontem um webinar para alunos de medicina membros da IFMSA Brasil (International Federation of Medical Students Assossiation, setor Brasil), do comitê SCORA (Standing Comittee on Reproductive Health including AIDS) e SCOPH (Standing Committee On Public Health). Eles me pediram para falar sobre Humanidades Médicas. 

Decidi falar sobre minhas aventuras em mergulhar nesse universo vasto que são as ciências humanas, e o porque é tão difícil a medicina se apropriar desse universo. 

Primeiro, expliquei que a forma que nós temos de aprender medicina é centrada na cabeça e nas mãos. Todo o resto do nosso corpo se mantém inerte no aprendizado. Bem diferente do pessoal do teatro e da dança, e cada vez mais da psicologia, cuja palavra de ordem é "experimente". E essa palavra de ordem leva o aprendiz a entender as possibilidades do próprio corpo inteiro. 

Veja que a primeira forma de aprender, que privilegia o cérebro, é filha de uma visão de mundo em que o espírito é superior ao corpo e o domina. É a mesma que dicotomiza radicalmente a vida. A segunda mostra-nos a vida como sendo única, sistêmica, e estas separações passam a não fazer sentido.

Se a coisa fosse diferente, encontraríamos mais aulas à céu aberto nas faculdades de medicina, com alunos andando, correndo, pulando, tudo isso em busca de sentir o coração batendo, e os ritmos que ele assume, a fim de aprender sobre eletrofisiologia. 

A segunda questão que nos afasta das humanas é a nossa vontade de verdade. O exercício da medicina se move sobre um substrato de pesquisas que buscam vorazmente a verdade sobre doenças. É claro que a verdade sobre doentes não é possível, pois doentes são pessoas singulares, cheios de acasos e idiossincrasias. Desde muito tempo, uma corrente platônica de pensamento privilegia o universal ao particular. Doenças são passíveis de se submeterem a universalizações. E, na nossa prática clínica, recebemos constantemente o feedback positivo de que é possível fazer isso, pois recebemos pacientes, os mais diversos, que conseguem ser enquadrados nos rótulos médicos de doença A ou B. 

Enquanto a medicina se mantém nessa prática universalizante, as ciências humanas, como a sociologia, a história e a filosofia, buscam cada vez mais o particular. Há uma crítica ácida sobre a razão totalizante. Um questionamento epistemológico desde o romantismo alemão se esta razão realmente é possível. Tudo isso se intensificou após a II Guerra Mundial, quando tentamos entender o que levou a um dos países mais cultos da Europa desenvolver crimes tão odiosos. Será que realmente nossa razão consegue abranger realidades totais, ou será que nós forçamos o que consideremos total na realidade arredia à homogeneização? Estaríamos torturando o real para ele nos dar o que queremos? Para isso, ver a mitologia do leito de Procusto. 

Então, comecei a falar sobre o aspecto do ethos médico, particularmente sobre a relação médico-paciente. Em recente pesquisa que fiz sobre a relação doutor-palhaço e o paciente criança, descobri que uma das dimensões mais importantes na relação de jogo dos dois é o conceito de duração. 

Duração é, segundo Henri Bergson, a verdade do tempo. O que nós vivemos no tempo é fluido, flexível, intuitivo. A consciência revela o que realmente é. O tempo não é esse carrasco do cotidiano, cujos ponteiros esmagam nossa experiência, mas é o tempo vivido, que pode ser diferente para cada situação. É o tempo que se distende quando, por exemplo, estamos com uma pessoa amada. Esse tempo deveria ser o tempo da consulta médica, mas constantemente impomos sobre a relação médico-paciente o tempo do relógio de ponteiros tiranos. A relação pautada no relógio talvez seja um dos principais motivos de burn-out, da fadiga da empatia, do desgaste da vontade de cuidar. 

Perceba que esse conceito que evoquei finca raízes na filosofia, flerta com as possibilidades da física, mexe com psicologia médica. São todas as áreas que passam ao largo da nossa consciência na faculdade. Porque o estudo da taxonomia das doenças não nos permite ter contato com conceitos como esse. 

Por fim, quis abordar um dos aspectos mais importantes da vida de um ser humano, que é a busca do sentida da vida, ou o sentido na vida. Se quisermos ser médicos de pessoas totais, e não de braços, pernas, fígados, deveríamos entender que nossa profissão acontece não só em uma pessoa singular, mas em uma pessoa singular que percorre uma história de vida, cheia de projeções, de metas, de buscas. A minha intervenção não pode ter um sentido meramente exorcizante, de extirpar um mal, mas, muitas vezes, deve ser uma negociação com o que cabe no projeto de vida da pessoa, com o que potencializa esse projeto. O lugar da medicina onde mais se enxerga isso é no final da vida, no paliativismo. A nossa gana por querer espantar a morte a qualquer custo nos impede de ver a vontade do outro sofredor, e de enxergar que a vida humana é de fato frágil, que nossa atividade de cura é finitia, e que, no cuidado com o outro, o diálogo de iguais deveria ser mais forte do que a nossa vontade de heroísmo. 

Referências de leitura:

1. SOBRE O CONCEITO DE DURAÇÃO em Bergson: Minha dissertação de mestrado, capítulo 7. https://issuu.com/allandenizard/docs/dissertacao_allan_marinho

2. SOBRE AMOR E A COMPLEXIDADE DAS NOSSAS RELAÇÕES, MAS SOBRE O QUANTO ELE É IMPORTANTE E TALVEZ O MAIS IMPORTANTE PARA NOSSA VIDA:
A revolução do amor, de Luc Ferry

3. SOBRE UMA ANÁLISEDE SOCIOLOGIA MÉDICA DO QUANTO A MEDICINA VEM PRECISANDO DE HUMANIZAÇÃO:
Contra a Desumanização da Medicina, de Paulo Henrique Martins

4. UMA ABORDAGEM ANTROPOLÓGICA DA QUESTÃO:
Humanização dos Cuidados em Saúde: conceitos, dilemas e práticas, de Suely Ferreira Deslandes

Referências para assistir:

1. CONSTRUINDO UMA CULTURA DE HUMANIZAÇÃO EM SAÚDE. 

EVENTO REALIZADO PELO SESC SÃO PAULO

DRA. ANA CLÁUDIA ARANTES

2. O QUE DE FATO IMPORTA AO FIM DA VIDA: